재해수술추상골절특약(T16.1) 무배당[본인형, 부모형] 약관 [1종(위험지수 반영), 2종(위험지수 미반영)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유




 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1.   피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보험기간 중 재해골절로 진단 확정되
       었을 경우(1회당): 골절진단자금 지급
  2.   피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보험기간 중 수술을 받았을 경우(1회
       당): 재해수술자금 지급
  3.   피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 보험기간 중 ‘현저한 추상(추한 모습)’
       또는 ‘추상(추한 모습)’으로 진단이 확정되었을 경우(1회당): 성형치료자금 지급
 ② 제1항 제2호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당 항목의 1회
 의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 회사는 보험기간 중 피보험자가 동일 재해로 인하여 두 가지 이상의 골절(복합골절) 상태가 되더라
 도 골절진단자금은 1회만 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 골절진단
 자금을 지급하지 않습니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 경우 재해로 인하여 두부 또는 안면부에 추상반흔(추한 모습의
 흉터) 또는 조직함몰이 되어 그 상태가 재해일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일부터
 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 보험금 지급여부를
 결정합니다.
 ③ 제2항에 따라 보험금 지급여부를 결정하였으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어
 진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계
 약은 재해일부터 1년 이내)에 상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 상태를 기준으로 보험금 지급여부를
 결정합니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 두부 또는 안면부에 두
 가지 이상의 추상(추한 모습) 또는 현저한 추상(추한 모습)을 입었을 경우 하나의 보험사고로 보고 그
 상태를 기준으로 성형치료자금을 지급합니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제3호에서 다른 재해로 인하여 추상(추한 모습) 또는 현저한 추상(추한
 모습)이 2회 이상 발생하였을 경우에는 각각 다른 보험사고로 보고 그 때마다 이에 해당하는 성형치료
 자금을 각각 지급합니다.
 ⑥ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에
 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따
 를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보
 험금 지급 및 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 ‘장해분류표’(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또는
 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우
 에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 또한, 이 특약의 피보험자와 주계약의
 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합
 니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 보험료 납입
 을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하
  지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병



  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 범위 및 자격의 득실은 다음과 같습니다.
      [본인형]
      가. 이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로 합니다.
      나. 이 특약의 피보험자는 주계약이 2인보장보험일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
      [부모형]
      가. 이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 특약 체결시 주계약 피보험자의 가족관
      계등록부상 또는 주민등록상의 부모 또는 조부모(이하 ‘부모 또는 조부모’라 합니다)(직계존속 포함)
      중 계약자가 선택한 1인으로 합니다.
      나. 이 특약의 피보험자는 주계약이 2인보장보험일 때에는 특약 체결시 주계약 주피보험자의 부모
      또는 조부모(직계존속 포함) 중 계약자가 선택한 1인으로 합니다.
      다. 피보험자가 ‘가’목 및 ‘나’목에서 정한 피보험자의 자격을 상실한 경우에는 계약자는 지체없이
      이를 회사에 알려야 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.