재해수술추상골절치료보장Y특약 무배당[일반형(간편가입형(5년))] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 ① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 하나의 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험
 금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
  1. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘현저한 추상(추한 모습)’ 또는 ‘추상(추
    한 모습)’으로 진단이 확정되었을 경우(1회당) : 재해성형치료자금
  2. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘특정재해골절’ 또는 ‘특정재해골절’이외
    ‘재해골절’로 진단이 확정되었을 경우(1회당) : 재해골절진단자금
  3. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 수술을 받았을 경우(1회당) : 재해수술자
    금
  4. 피보험자가 보험기간 중 스쿨존 교통사고를 직접적인 원인으로 치료를 받았을 경우(1회당) : 스쿨존
    교통사고 치료자금(다만, 13세 계약 해당일 전일까지만 보장)
  5. 피보험자가 보험기간 중 교통사고로 인하여 3주 이상의 치료를 요하는 부상(중상)을 입었을 경우(1
    회당) : 교통사고 중상 치료자금
 ② 제1항 제3호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당 항목의 1회
 의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며, 보험료
 납입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 두부 또는 안면
 부에 두 가지 이상의 ‘현저한 추상(추한 모습)’ 또는 ‘추상(추한 모습)’을 입었을 경우 하나의 보험사고로
 보고 그 상태를 기준으로 재해성형치료자금을 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 다른 재해로 인하여 ‘현저한 추상(추한 모습)’ 또는 ‘추
 상(추한 모습)’이 2회 이상 발생하였을 경우에는 각각 다른 보험사고로 보고 그 때마다 이에 해당하는
 재해성형치료자금을 각각 지급합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 두 가지 이상의
 골절(복합골절) 상태가 되더라도 재해골절진단자금은 1회만 지급하며 의학적 처치 및 치료를 목적으로
 골절을 시키는 경우에는 재해골절진단자금을 지급하지 않습니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호 스쿨존 교통사고 치료자금의 경우 피보험자의 나이가 13세
 가 되는 계약 해당일 전일까지 보장합니다.
 ⑤ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유)에
 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따
 를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보
 험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차회 이후
 의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 보장형 계약: 최초 성립된 계약을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.