계속받는 항암약물통합치료보장특약(2천만원한도)(고지통합)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 아래의 약정한 항암약물 통합치료항목별 지급금액을 ‘항암약물 통합치료자금’(별표 2-1 ‘보험금 지
 급기준표’ 참조)으로 지급합니다.
   1. 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’으로 진단이 확정
        되고 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 입원(당일입원 제외) 또는 통원(당일입원 포함)
        하여 ‘항암약물치료(주사제)’를 받았을 경우(각각 입원(당일입원 제외) 1회당 또는 통원(당일입원
        포함) 1일 1회한) : 암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금(주사제)
   2. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 ‘기타피부암’ 또는 ‘갑상선암’으로 진단이 확정되고
        보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 입원(당일입원 제외) 또는 통원(당일입원 포함)하여
        ‘항암약물치료(주사제)’를 받았을 경우(각각 입원(당일입원 제외) 1회당 또는 통원(당일입원 포함)
        1일 1회한) : 기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료자금(주사제)
   3. 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’으로 진단이 확정
        되고 보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 ‘항암약물치료(주사제 외)’를 받았을 경우(연간 1
        회한) : 암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금(주사제 외)
   4. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 ‘기타피부암’ 또는 ‘갑상선암’으로 진단이 확정되고
        보험기간 중 그 직접적인 치료를 목적으로 ‘항암약물치료(주사제 외)’를 받았을 경우(연간 1회한) :
        기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료자금(주사제 외)
   5. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일(암(기타피부암, 갑상선암 제외)은 암보장개시일) 이후에 ‘암
        (기타피부암, 갑상선암 제외)’, ‘기타피부암’ 또는 ‘갑상선암’으로 진단이 확정되고 보험기간 중 그
        직접적인 치료를 목적으로 입원(당일입원 제외) 또는 통원(당일입원 포함)하여 ‘표적항암약물허가
        치료(주사제)’를 받았을 경우(각각 입원(당일입원 제외) 1회당 또는 통원(당일입원 포함) 1일 1회
        한) : 표적항암약물허가치료자금(주사제)
   6. 피보험자가 보험기간 중 보장개시일(암(기타피부암, 갑상선암 제외)은 암보장개시일) 이후에 ‘암
        (기타피부암, 갑상선암 제외)’, ‘기타피부암’ 또는 ‘갑상선암’으로 진단이 확정되고 보험기간 중 그
        직접적인 치료를 목적으로 ‘표적항암약물허가치료(주사제 외)’를 받았을 경우(연간 1회한) : 표적
        항암약물허가치료자금(주사제 외)
   ※ 제5호에 따른 ‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’을 지급하는 경우에는 제2-2조의 6(‘표적항암제’,
     ‘약물종류별 표적항암제’ 및 ‘표적항암약물허가치료’의 정의) 제2항에서 정한 ‘약물종류별 표적항
     암제’에 따라 보험금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
       하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
       보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
      급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)의 각 호에서 정한 ‘항암약물 통합치료자금’의 보
 험금지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘항암약물 통합치
 료자금’의 50%를 지급합니다.
 ② ‘항암약물 통합치료자금 연간 총 지급액’은 2,000만원을 한도로 합니다. 다만, 계약일부터 1년 미만
 의 ‘항암약물 통합치료자금 연간 총 지급액’은 1,000만원을 한도로 합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1호, 제2호 또는 제5호의 입원(당일입원 제외)은 피보험자가 퇴원없이
 계속입원한 경우 치료횟수와 관계없이 1회로 보며, 입원(당일입원 제외)기간 중 최초치료일을 기준일로
 합니다. 다만, 피보험자가 보험기간 중 입원(당일입원 제외)한 경우, 입원(당일입원 제외)기간 중 최초치
 료일이 보험기간을 초과하더라도 해당 입원일을 기준으로 보험금을 지급합니다.
 ④ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제5호의 지급사유가 발생한 경우에는 그 지급사유에 따라 제5호의 ‘표
 적항암약물허가치료자금(주사제)’과 동조 제1호의 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금(주사
 제)’ 또는 제2호의 ‘기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료자금(주사제)’을 더하여 지급합니다. 다만, 동조
 제1호의 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금(주사제)’ 또는 제2호의 ‘기타피부암 및 갑상
 선암 항암약물치료자금(주사제)’의 지급 횟수 제한에 따라 지급이 제한될 수 있습니다.
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제6호의 지급사유가 발생한 경우에는 그 지급사유에 따라 제6호의 ‘표
 적항암약물허가치료자금(주사제 외)’과 동조 제3호의 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금
 (주사제 외)’ 또는 제4호의 ‘기타피부암 및 갑상선암 항암약물치료자금(주사제 외)’을 더하여 지급합니다.
 다만, 동조 제3호의 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외) 항암약물치료자금(주사제 외)’ 또는 제4호의 ‘기타피
 부암 및 갑상선암 항암약물치료자금(주사제 외)’의 연간 지급 횟수 제한에 따라 지급이 제한될 수 있습
 니다.
 【제2-5조 제4항 내지 제5항 관련 보험금 지급 예시]
 ※ 보험금 지급 내역
 예) 계약일 : 2020년 1월 1일, 위암 진단일 : 2021년 1월 1일

                          ○항암약물                ○항암약물
                                                                        ○항암약물치료
                           입원치료(주사제)            통원치료(주사제)                                ●표적항암약물허가
                                                                         (주사제 외)
                           (표적항암 제외)            (표적항암 제외)                                 치료(주사제 외)

                   ●표적항암약물허가                                 ●표적항암약물허가치료           ○항암약물치료
                                       ●표적항암약물허가
                       통원치료(주사제)                              (주사제 외)               (주사제 외)
                                           입원치료(주사제)




  2020년         2021년              2022년               2023년                 2024년                2025년
  1월1일          1월1일               1월1일                1월1일                  1월1일                 1월1일
  (계약일)


       구분        2021년                 2022년                     2023년                        2024년

            표적항암약물허가치료자금           표적항암약물허가치료자금             표적항암약물허가치료자금
  첫번째 치료         (주사제)+                   (주사제)+                (주사제 외)+             항암약물치료자금(주사제 외)
             항암약물치료자금(주사제)         항암약물치료자금(주사제)            항암약물치료자금(주사제 외)





                                                                    표적항암약물허가치료자금
                                                  ※매년 1회한도 초과          (주사제 외)
 두번째 치료    항암약물치료자금(주사제)   항암약물치료자금(주사제)        항암약물치료자금(주사제 외)      ※매년 1회한도 초과
                                                     지급 X          항암약물치료자금(주사제 외)
                                                                           지급 X

⑥ 투여받은 ‘표적항암제’가 ‘약물종류별 표적항암제’ 중 두 가지 이상의 종류에 동시에 해당하는 경우에
는 가장 높은 지급 기준에 해당하는 ‘약물종류별 표적항암제’를 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유)
제5호의 ‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’을 지급합니다.
【투여받은 ‘표적항암제’가 ‘약물종류별 표적항암제’ 중 두 가지 이상의 종류에 동시에 해당하는 경우 지급 예시】

투여받은 ‘표적항암제’가 ‘약물종류별 표적항암제’의 1종, 3종 및 4종에 동시에 해당하는 경우
                 1종          2종            3종            4종            5종
     구분
               (20만원)      (30만원)        (50만원)        (70만원)        (40만원)
    해당여부          O          X             O                O          X
  ⇒ 4종(특정면역항암제)을 적용하여 ‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’ 70만원 지급
⑦ 입원(당일입원 제외) 1회에 ‘두 종류 이상의 표적항암제를 투여받은 경우에는 가장 높은 지급 기준에
해당하는 ‘약물종류별 표적항암제’를 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제5호의 ‘표적항암약물허가
치료자금(주사제)’을 지급합니다.
【입원(당일입원 제외) 1회에 두 종류 이상의 표적항암제를 투여받은 경우 지급 예시】
 2021년 1월 1일 : 1종 투여 / 2021년 3월 1일 : 2종 및 4종 투여 / 2021년 5월 1일 : 3종 투여
                                           입원기간
          구분                      2021년 1월 1일 ~ 2021년 6월 1일
                      2021년 1월 1일        2021년 3월 1일            2021년 5월 1일
                                           2종 투여
  투여받은 표적항암제            1종 투여                                     3종 투여
                                           4종 투여
  ⇒ 4종(특정면역항암제)을 적용하여 ‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’ 70만원 지급
⑧ 통원(당일입원 포함) 1회에 두 종류 이상의 표적항암제를 투여받거나 같은 날 통원(당일입원 포함)을
2회 이상하여 1일에 두 종류 이상의 표적항암제를 투여받은 경우에는 가장 높은 지급 기준에 해당하는
‘약물종류별 표적항암제’를 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제5호의 ‘표적항암약물허가치료자금(주
사제)’을 지급합니다.
【제2-5조 제8항 관련 보험금(‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’) 지급 예시】
                                            통원일
          구분                             2022년 1월 1일
                        첫번째 통원            두번째 통원                 세번째 통원
                        1종 투여
  투여받은 표적항암제                               2종 투여                  5종 투여
                        2종 투여
⇒ 5종(기타표적항암제)을 적용하여 ‘표적항암약물허가치료자금(주사제)’ 40만원 지급
⑨ 제2-3조(보험금의 지급사유) 제5호 또는 제6호의 항암약물 통합치료자금은 ‘표적항암제’를 식품의약
품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약
품안전처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심
사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의
약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의
약품안전처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처
기준을 적용합니다.




【표적항암제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】


                         식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)
표적항암제                                                                               인정

                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                            건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
                                                                                    인정


                 식품의약품안전처 허가범위
                 (효능효과, 용법용량 등) 외
                                                                                   불인정
                                                  ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                       건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

⑩ 제2-2조의11(‘표적항암약물허가치료(주사제)’의 정의) 또는 제2-2조의12(‘표적항암약물허가치료(주사
제 외)’의 정의)의 ‘표적항암약물허가치료를 받은 경우’는 ‘표적항암제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때
를 말하며, 처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 제2-2조의6(‘표적항암제’, ‘약물종류별 표적항암제’ 및 ‘표
적항암약물허가치료’의 정의) 제4항에서 정한 ‘안전성과 유효성 인정 범위’가 변경(추가 또는 삭제)된 경
우에는 변경된 ‘안전성과 유효성 인정 범위’ 적용 후 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(추가) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 추가 허가】

「의약품 품목허가」
                                        「효능효과 추가 허가」
- 분류번호 : 421(항악성종양제)
                              보장제외      - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료             보장
- 효능효과 : 유방암의 치료




    2019.01.01           2019.07.01 (처방일)       2020.01.01       2020.04.01 (처방일)
                       위암진단 및 위암의 치료목적                            위암의 치료목적
                        ‘표적항암제’ 처방‧투약                          2차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                      → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당                      → ‘표적항암약물허가치료’ 해당

【’안전성과 유효성 인정 범위’ 변경(삭제) 예시 : 의약품의 ‘효능효과’ 허가 취소】


   「의약품 품목허가」                        「효능효과 허가 취소」
   - 분류번호 : 421(항악성종양제)              - 효능효과 : 유방암의 치료
                                                                  보장제외
   - 효능효과 : 유방암, 위암의 치료              <위암의 치료 허가 취소>




         2019.01.01                          2020.01.01         2020.04.01 (처방일)
                                                              위암진단 및 위암의 치료목적
                                                              1차 ‘표적항암제’ 처방‧투약
                                                             → ‘표적항암약물허가치료’ 미해당
⑪ 제2-2조의9(‘항암약물치료(주사제)’의 정의) 또는 제2-2조의10(‘항암약물치료(주사제 외)’의 정의)의
‘항암약물치료를 받은 경우’는 항암약물을 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 처방일자를 기준으
로 합니다.
⑫ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의




 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유




 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의2(‘암(기타
 피부암, 갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’으로 진
 단이 확정되거나 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여
 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
      2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
      3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한
       ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난
       날의 다음 날로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함
       하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘암(기타피부
 암, 갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암, 갑상선암 제외)’에 대한 보장
 개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제3호의 ‘암보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정하는 바
 에 따라 보장합니다.