재해통합치료보장특약(3천만원한도)(TA1.1) 무배당[일반가입형, 건강가입형(10년)] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 아래의 약정한 통합치료항목별 지급금액을 ‘재해 통합치료자금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조
 )으로 지급합니다.
   1. 보험기간 중 피보험자가 의사에 의하여 '재해'의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대로 '재해
     통합치료(검사)'를 받은 경우(각 검사별로 연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 '재해'가 발생하고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘재해 통
     합치료(주요치료)’를 받았을 경우(각 주요치료별로 연간 1회를 한도로 하며, ‘급여 안면 및 경부
     창상봉합술’, ‘급여 안면 및 경부 외 창상봉합술’, ‘특정마취치료’, ‘특정수혈(전혈 및 분획제제)치료’,
     ‘특정수혈(혈액성분채집술)치료’는 연간 3회 한도로 하고, ‘종합병원 전신마취 6시간 이상 동반 수
     술’은 1회당 지급)
   3. 보험기간 중 피보험자가 '재해'가 발생하고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘재해 통
     합치료(재활치료)’를 받았을 경우(각 재활치료별 1일 1회를 한도로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
   하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
   보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① ‘재해 통합치료자금 연간 총 지급액’은 3,000만원을 한도로 합니다.
 ② ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ③ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 MRI 검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여
 MRI 검사’에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ④ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 CT 검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 CT
 검사'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑤ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 골밀도 검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여
 골밀도 검사'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑥ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정시술(흡인, 천자, 절개)'를 받은 경우에도 통합치료
 항목 중 '급여 특정시술(흡인, 천자, 절개)'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정시술(신경차단술)'를 받은 경우에도 통합치료항목
 중 '급여 특정시술(신경차단술)'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑧ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정시술(화상처치)'를 받은 경우에도 통합치료항목 중
 '급여 특정시술(화상처치)'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑨ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정시술(도수정복술)'를 받은 경우에도 통합치료항목
 중 '급여 특정시술(도수정복술)'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑩ 하루에 2회 이상 '급여 입원 안면 및 경부 창상봉합술' 또는 '급여 통원 안면 및 경부 창상봉합술'을
 받은 경우, 각 종별로 1회로 간주하여 1회에 해당하는 급여 입원 안면 및 경부 창상봉합술 수술자금을
 지급합니다. 그러나, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 '급여 입원 안면 및 경부 창상봉합술' 또는 '급여
 통원 안면 및 경부 창상봉합술' 각각에 대해 각 종별 1일 1회 한도로 급여 안면 및 경부 창상봉합술 수
 술자금을 지급합니다.
  1. 피보험자가 동일한 날에 ‘급여 입원 안면 및 경부 창상봉합술’을 받은 후 동일 의료기관 또는 타
    의료기관에서 '급여 통원 안면 및 경부 창상봉합술'을 받는 경우
  2. 피보험자가 동일한 날에 '급여 통원 안면 및 경부 창상봉합술'을 받은 후 동일 의료기관 또는 타
    의료기관에서 ‘급여 입원 안면 및 경부 창상봉합술’을 받는 경우
 ⑪ ‘급여 안면 및 경부 창상봉합술 수술자금’의 지급횟수는 종별로 연간 3회를 한도로 지급합니다.
 ⑫ 하루에 2회 이상 '급여 입원 안면 및 경부 외 창상봉합술' 또는 '급여 통원 안면 및 경부 외 창상봉
 합술'을 받은 경우, 각 종별로 1회로 간주하여 1회에 해당하는 급여 입원 안면 및 경부 외 창상봉합술
 수술자금을 지급합니다. 그러나, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 '급여 입원 안면 및 경부 외 창상봉합
 술' 또는 '급여 통원 안면 및 경부 외 창상봉합술' 각각에 대해 각 종별 1일 1회 한도로 급여 안면 및
 경부 외 창상봉합술 수술자금을 지급합니다.
  1. 피보험자가 동일한 날에 ‘급여 입원 안면 및 경부 외 창상봉합술’을 받은 후 동일 의료기관 또는
    타 의료기관에서 '급여 통원 안면 및 경부 외 창상봉합술'을 받는 경우
  2. 피보험자가 동일한 날에 '급여 통원 안면 및 경부 외 창상봉합술'을 받은 후 동일 의료기관 또는
    타 의료기관에서 ‘급여 입원 안면 및 경부 외 창상봉합술’을 받는 경우
 ⑬ ‘급여 안면 및 경부 외 창상봉합술 수술자금’의 지급횟수는 종별로 연간 3회를 한도로 지급합니다.
 ⑭ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '깁스(부목제외)치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '깁스
 (부목제외)치료'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.




⑮ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 부목치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 부
목치료'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 인공호흡기치료(12시간초과)'를 받은 경우에도 통합치
료항목 중 '급여 인공호흡기치료(12시간초과)'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정 고압산소요법 치료'를 받은 경우에도 통합치료항
목 중 '급여 특정 고압산소요법 치료'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
 ‘특정마취’, ‘특정수혈(전혈 및 분획제제)’ 및 ‘특정수혈(혈액성분채집술)’의 경우 진료비 세부내역서당
확인되는 총 특정마취 의료행위 또는 특정수혈 의료행위의 횟수에 대하여 재해 통합치료자금을 지급합
니다. 다만, 특정마취 횟수 산정 시에는 수가코드별 총 특정마취 의료행위 횟수의 합계가 소수로 나올
경우(건강보험요양급여비용 마취료 산정지침에 따른 마취료 소정점수 가산을 실시 횟수에 가산한 경우
등) 정수단위로 올림(예: 1.2회 → 2회로 산정)하여 횟수를 산정하며, 특정수혈 횟수 산정 시에는 ‘전혈
및 혈액성분제제 중 분획제제’, ‘혈액성분제제 중 혈액성분채집술’ 각각에 대하여 총 수혈용량을 제2-1조
(용어의 정의) 제6호에서 정한 기준용량으로 나눈 값을 정수단위로 올림하여 횟수를 산정합니다.
 ‘특정마취’, ‘특정수혈(전혈 및 분획제제)’ 및 ‘특정수혈(혈액성분채집술)’의 경우 각각 연간 3회를 연간
보장한도로 해당 보험금을 지급하여 드리며, 연간 보장한도를 초과하여 받은 특정마취 또는 특정수혈은
보험금을 지급하지 않습니다.

【제18항 및 제19항 관련 보험금 지급 예시】
- 보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 마취 또는 수혈을 받은 경
 우
 구분                치료 항목                 기준용량              지급 보험금
          전신마취(L0101)와 척추마취(L1213)를
 예시1                                          -     10만원 = 마취 2회×5만원
                 각각 1회 받은 경우
                                                     5만원 = 마취 1회*×5만원
            경막외마취(L1214)를 0.3회, 0.5회
 예시2                                          -       * 0.3회 + 0.5회 = 0.8회
                  받은 경우
                                                        → 정수단위로 올림
                                                     5만원 = 수혈 1회*×5만원
 예시3    전혈(X1001, 320ml)을 1회 수혈 받은 경우     400ml      * 320ml / 400ml = 0.8회
                                                        → 정수단위로 올림
        세척적혈구(X2031, 전혈320ml 기준)와 신선                10만원 = 수혈 2회*×5만원
 예시4      동결혈장(X2042, 전혈 400ml 기준)을       400ml   * (320ml + 400ml) / 400ml = 1.8
               각각 1회 수혈 받은 경우                          회 → 정수단위로 올림
                                                    15만원 = 수혈 3회*×5만원
           성분채집 백혈구(X2502, 250ml)를
 예시5                                      250ml      * 250ml×4 / 250ml = 4회
                 4회 수혈 받은 경우
                                                        (단, 연간 3회한도)
            성분채집 혈장(X2504, 500ml)을                  10만원 = 수혈 2회*×5만원
 예시6                                      250ml
                 1회 수혈 받은 경우                          * 500ml / 250ml = 2회

 ‘종합병원 전신마취 6시간 이상 동반 수술’은 수술 1회당 마취시간을 기준으로 보장하며, 2회 이상의
전신마취 수술을 받은 경우라 하더라도 각각의 마취시간을 더하여 보장하지 않습니다.
 【마취관리기본 및 마취 유지 수가코드에 의한 마취시간 계산 예시】
 ① L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 20회의 경우
 : 60분 x 1회 + 15분 x 20회 = 360분
 → 마취시간 6시간 이상에 해당
 ② L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1221(마취유지주2)) 3회의 경우
 : 60분 x 1회 + 15분 x 3회 = 105분
 → 마취시간 6시간 이상에 해당되지 않음
 ③ L1211(마취관리기본[1시간기준]) 1회, L1212(마취관리기본[1시간기준]) 2회의 경우



  : 60분 x 1회 + 60분 x 2회 = 180분
  → 마취시간 6시간 이상에 해당되지 않음
  주1) 수가코드는 별표 2-17 ‘급여 전신마취치료 분류표’ 참조
  주2) 마취유지 : 1시간을 초과하여 마취관리를 지속시킨 경우에 매 15분 증가할 때마다 산정
  피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '종합병원 중환자실치료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '
 종합병원 중환자실치료'에 한하여 1회의 재해 통합치료자금만 지급합니다.
  하루에 2회 이상 '급여 재활치료'를 받은 경우 1회로 간주하여 보장합니다. 그러나 다음 각 호에 해
 당하는 경우에는 '급여 입원 재해 재활치료' 및 '급여 외래 재해 재활치료' 각각에 대해 1일 1회 한도로
 보장합니다.
      1.   피보험자가 동일한 날에 '급여 입원 재해 재활치료'를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관
           에서 '급여 외래 재해 재활치료'를 받은 경우
      2.   피보험자가 동일한 날에 '급여 외래 재해 재활치료'를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관
           에서 '급여 입원 재해 재활치료'를 받은 경우
  '재해 통합치료(재활치료)'의 경우 연간 발생한 '급여 입원 재해 재활치료'와 '급여 외래 재해 재활치
 료' 횟수를 합산하여 연간 최대 30회 한도로 지급합니다.
  회사는 피보험자가 두가지 이상의 '재해'가 발생하고 그 서로 다른 재해를 직접적인 원인으로 동시에
 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의 수술자금만 지급합니
 다. 다만, 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에
 는 각각의 수술자금을 지급합니다. 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기 기능과
 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가
 락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
  【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
  동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
  연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
  보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
  ‘종합병원’은 「의료법」 제3조의4(상급종합병원 지정)에 따라 지정된 ‘상급종합병원’을 포함합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유




 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해분류가
 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
    이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
    일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 전혈: 혈액의 모든 성분(적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장)이 포함된 혈액
  4. 분획제제: 전혈을 원료로 원심분리 등을 통하여 혈액성분을 각각 분리하여 추출하는 방식
  5. 혈액성분채집술: 채혈과정부터 혈액성분채혈기를 이용하여 적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장 등의 필요
    한 특정 성분만을 분리하여 채혈하고, 나머지 혈액성분은 헌혈자에게 되돌려 주는 방식에 따라 혈
    액을 추출하는 방식
  6. 기준용량: ‘전혈’ 및 ‘혈액성분제제 중 분획제제’는 400ml, ‘혈액성분제제 중 혈액성분채집술’은
    250ml

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 특약 체결시 피보험자가
 될 자가 태아(胎兒)일 경우 이 특약의 보장개시일은 피보험자의 보험나이 0세 계약해당일로 합니다.