간호·간병서비스지원금특약(특정 경증상병 제외)(1-180일)(KTA1.1) 무배당 약관 [1종(사망시 계약자적립액 미지급형), 2종(사망시 계약자적립액 지급형)]

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)의
 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 입원하며, ‘간호·간병통합서비스’를 사용한 경우 ‘간호·간병통합서비
 스’ 사용 1일당 간호·간병통합서비스지원급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)는 ‘질병 및 재해분류표(특정 경증상병 제외)
   Ⅱ’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 재해(특정 경증상병 제외) 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유)에서
 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 ‘간호·간병통합서비
 스지원급여금’의 50%를 지급합니다. 다만, 질병(특정 경증상병 제외)의 치료를 직접적인 목적으로 한
 ‘간호·간병통합서비스지원급여금’의 간호·간병통합서비스 사용시작일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하
 였다 하더라도 간호·간병통합서비스 사용일이 계약일로부터 1년 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기
 간의 ‘간호·간병통합서비스지원급여금’은 50%를 지급하며, 1년 이후 기간의 ‘간호·간병통합서비스지원급
 여금’은 100%를 지급합니다.
  【예시】
  계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
  특약가입금액이 1만원이고, 재해(특정 경증상병 제외) 이외의 원인으로 입원하여 간호·간병통합서비스
  를 사용한 경우
  ⇒ 2017년 5월 1일까지는 5천원, 2017년 5월 2일부터는 1만원을 기준으로 계산하여 ‘간호·간병통합서
    비스지원급여금’을 지급합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 1회 입원당 간호·간병통합서비스 사용일수(이하 ‘사용일수’라 합
 니다)는 180일을 최고한도로 합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 '질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)'로 인한 치료를 직접적
 인 목적으로 하여 2회 이상 입원한 경우(이전(移轉)하여 입원한 경우를 포함)에는 1회 입원으로 보고 각
 사용일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고, 동일한 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외)에 의한 입원
 이라도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 새로운 입원에 대한 간호·간병통합서비스 사용으
 로 봅니다.
  1. '간호·간병통합서비스지원급여금'이 지급된 최종 간호·간병통합서비스 사용일부터 180일이 경과한
    날부터 사용한 간호·간병통합서비스
  2. '간호·간병통합서비스지원급여금'이 지급된 최종 간호·간병통합서비스 사용일부터 퇴원없이 계속 입
    원하여 180일이 경과한 날부터 사용한 간호·간병통합서비스
 【제2-5조 제4항 제2호 관련 보장기간 예시】

                              퇴원없이 계속 입원





                                    보장제외
           ‘보장대상사용일수’(180일)                          ‘보장대상사용일수’(180일)      …
                                     (180일)


                         간호·간병통합
      최초                                       보장                 보장재개일
                       서비스지원급여금이
  입원일                                          재개일                 +180일
                       지급된 최종입원일
 ⑤ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 경우 '간호·간병통합서비스'를 실제 사용한 날을 합산하여 적용하며, '
 간호·간병통합서비스'를 사용하지 않은 날에 대해서는 '간호·간병통합서비스지원급여금'을 지급하지 않습
 니다.
 ⑥ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 ‘간호·간병통합
 서비스지원급여금’의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
 ⑦ 피보험자가 ‘간호·간병통합서비스지원급여금’ 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되
 었을 경우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제2항에 따라 ‘간호·간병통합서비스지원급여금’을 지
 급합니다.
 ⑧ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제
 1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의
 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정
 하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 ⑨ 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로
 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의
 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1명과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
      1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
      2. 특정 경증상병: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표(특정 경증상병 제외)Ⅱ’의 제2항(보험금을 지급하지
       않는 질병 및 재해) 제③호를 말합니다.
      3. 질병(특정 경증상병 제외) 또는 재해(특정 경증상병 제외): 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표(특정 경
       증상병 제외)Ⅱ’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
      4. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.