비급여집중 암통합치료보장S특약(8천만원한도)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자
 에게 ‘암 통합치료자금 연간 총 지급액' 한도 내에서 아래의 약정한 각 통합치료항목별 지급금액을 ‘암
 통합치료자금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)으로 지급합니다.
   1. 다음 중 어느 하나의 사유가 발생하여 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제2항에서 정한 '암 통
     합치료(검사)'를 받은 경우
     가. 암 주요검사 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 의사에 의하여 '암'의 진단, 치료
       및 진행상태 확인을 위한 필요 소견을 토대로, '암 주요검사'를 받은 경우(연간 1회를 한도로
       함)




     나. 암 기타검사 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 의사에 의하여 '암'의 진단, 치료
       및 진행상태 확인을 위한 필요 소견을 토대로, '암 기타검사'를 받은 경우(연간 1회를 한도로
       함)
     다. 급여 특정 NGS 기반 유전자 패널검사 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 의사
       의 필요 소견을 토대로, '급여 특정 차세대염기서열분석(NGS) 기반 유전자 패널검사'를 받은
       경우(연간 1회를 한도로 함)
     라. 급여 특정 PSMA PET 검사 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 의사에 의하여 '
       전립선암(전이포함)'의 진단, 치료 및 진행상태 확인을 위한 필요 소견을 토대로, '급여 특정
       전립선특이막항원(PSMA) 양전자단층촬영(PET) 검사'를 받은 경우(연간 1회를 한도로 함)
   2. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 '암'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를
     직접적인 목적으로 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제3항에서 정한 ‘암 통합치료(비급여(급여
     전액본인부담 포함) 주요치료)’를 받았을 경우(각 통합치료항목별로 연간 1회를 한도로 하며, ‘수
     술’은 1회당 지급)
   3. 보험기간 중 피보험자가 암보장개시일 이후에 '암(기타피부암 및 갑상선암 제외)'으로 진단이 확
     정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제4항에서
     정한 ‘암 통합치료(통증완화치료)’를 받았을 경우(연간 1회를 한도로 함)
   4. 다음 중 어느 하나의 사유가 발생하여 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제5항에서 정한 ‘암 통
     합치료(재활치료)’를 받았을 경우
     가. 급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정재활치료 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일
       이후에 '암(기타피부암 및 갑상선암 제외)'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접
       적인 목적으로 ‘급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정재활치료’를 받았을 경우(1일 1회,
       연간 50회 한도로 함)
     나. 급여 기타피부암 및 갑상선암 특정재활치료 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 '
       기타피부암’ 또는 ‘갑상선암'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으
       로 ‘급여 기타피부암 및 갑상선암 특정재활치료’를 받았을 경우(1일 1회, 연간 50회 한도로
       함)
   5. 다음 중 어느 하나의 사유가 발생하여 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제6항에서 정한 ‘암 통
     합치료(기타치료)’를 받았을 경우
     가. 특정항암호르몬약물허가치료, 급여 암 다학제 통합진료 또는 급여 특정 항구토제 처방 : 피보
       험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 ‘암’으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를
       직접적인 목적으로 특정항암호르몬약물허가치료, 급여 암 다학제 통합진료 또는 급여 특정
       항구토제 처방을 받았을 경우(각 통합치료항목별로 연간 1회를 한도로 함)
     나. 종합병원 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 중환자실 치료 : 피보험자가 보험기간 중 암보장
       개시일 이후에 '암(기타피부암 및 갑상선암 제외)'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료
       를 직접적인 목적으로 ‘종합병원 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 중환자실치료’를 받았을
       경우(연간 1회를 한도로 함)
     다. 종합병원 기타피부암 및 갑상선암 중환자실 치료 : 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이
       후에 '기타피부암’ 또는 ‘갑상선암'으로 진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목
       적으로 ‘종합병원 기타피부암 및 갑상선암 중환자실치료’를 받았을 경우(연간 1회를 한도로
       함)
 ※ 일반가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [일반가입형] 참조
 ※ 325 간편가입형의 경우, 별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’의 [325 간편가입형] 참조

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
   다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
   하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
   보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.




  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘암 통합치료자금 연간 총 지급액’은 8,000만원을 한도로 합니다. 단,
 간편가입형의 경우 계약일부터 1년간 ‘암 통합치료자금 연간 총 지급액’은 4,000만원을 한도로 합니다.
 ② 간편가입형의 경우 계약일부터 1년 미만에 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 암 통합치료자금의
 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 암 통합치료자금의
 50%를 지급합니다.
 ③ ‘연간’이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
 ④ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '암 주요검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '암 주요검
 사’에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑤ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '암 기타검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '암 기타검
 사'에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑥ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정 차세대염기서열분석(NGS) 기반 유전자 패널검사'
 를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 특정 차세대염기서열분석(NGS) 기반 유전자 패널검사'에 한하
 여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑦ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정 전립선특이막항원(PSMA) 양전자단층촬영(PET)
 검사'를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 특정 전립선특이막항원(PSMA) 양전자단층촬영(PET) 검사
 '에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑧ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 항암약물치료'를 받은 경우
 에도 통합치료항목 중 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 항암약물치료'에 한하여 1회의 암 통합치료자금
 만 지급합니다.
 ⑨ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 항암방사선치료'를 받은 경
 우에도 통합치료항목 중 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 항암방사선치료'에 한하여 1회의 암 통합치료
 자금만 지급합니다.
 ⑩ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료'
 를 받은 경우에도 통합치료항목 중 '비급여(급여 전액본인부담 포함) 특정면역항암약물허가치료'에 한하
 여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑪ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '특정항암호르몬약물허가치료'를 받은 경우에도 통합치료항목
 중 '특정항암호르몬약물허가치료'에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑫ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정통증완화치료'를
 받은 경우에도 통합치료항목 중 '급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정통증완화치료'에 한하여 1
 회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
 ⑬ 하루에 2회 이상 '급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정재활치료'를 받은 경우 1회로 간주하여
 보장합니다.
 ⑭ 하루에 2회 이상 '급여 기타피부암 및 갑상선암 특정재활치료'를 받은 경우 1회로 간주하여 보장합
 니다.
 ⑮ 피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 암 다학제 통합진료'를 받은 경우에도 통합치료항목 중
 '급여 암 다학제 통합진료'에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
  피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '급여 특정 항구토제'를 투약처방받은 경우에도 통합치료항목
 중 '급여 특정 항구토제' 투약처방에 한하여 1회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
  피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '종합병원 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 중환자실치료'를



받은 경우에도 통합치료항목 중 '종합병원 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 중환자실치료'에 한하여 1
회의 암 통합치료자금만 지급합니다.
피보험자가 연간 1년 이내에 각각 다른 '종합병원 기타피부암 및 갑상선암 중환자실치료'를 받은 경
우에도 통합치료항목 중 '종합병원 기타피부암 및 갑상선암 중환자실치료'에 한하여 1회의 암 통합치료
자금만 지급합니다.
 '암 통합치료(재활치료)'의 경우 연간 발생한 '급여 암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 특정재활치료'와
'급여 기타피부암 및 갑상선암 특정재활치료' 횟수를 각각 연간 최대 50회 한도로 지급합니다.
 회사는 피보험자가 두가지 이상의 '암'으로 진단확정되고 그 서로 다른 질병을 직접적인 원인으로 동
시에 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의 수술자금만 지
급합니다. 다만, 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은
경우에는 각각의 수술자금을 지급합니다. 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어먹거나 말하기
기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기・복부장기・비뇨생식기, 팔, 다리, 손가
락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌・우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제6항 제1호의 ‘특정항암호르몬약물허가치료를 받은 경우’로 인해
발생하는 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘암 통합치료자금’은 ‘특정항암호르몬치료제’를 식품의약품안전
처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등)로 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전
처에서 허가된 범위(효능효과, 용법용량 등) 외 사용이지만 ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가
원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의
사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’으로 사용된 경우에는 보장합니다. 향후 식품의약품안전
처 허가 기준(효능효과, 용법용량 등)이 변경되는 경우에는 투약 처방 시점의 식품의약품안전처 기준을
적용합니다.
【특정항암호르몬치료제의 ‘안전성 및 유효성’ 인정 범위】

                   식품의약품안전처 허가범위(효능효과, 용법용량 등)

                                                              인정

                                        ‘암질환심의위원회를 거쳐
   특정항암
                                  건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 인 경우
  호르몬치료제
                                                              인정


             식품의약품안전처 허가범위
                                                              불인정
             (효능효과, 용법용량 등) 외
                                             ‘암질환심의위원회를 거쳐
                                 건강보험심사평가원이 승인한 요법’ 이 아닌 경우

 제2-2조의8(‘암 통합치료’의 정의) 제6항 제1호의 ‘특정항암호르몬약물허가치료를 받은 경우’는 ‘특정
항암호르몬치료제’를 처방받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만,

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 암보장개시일 이후 최초로 제2-2조의7(‘납입면
 제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제




 의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’으로 진단 확정되었을 경우에는 이 특약의 차회 이
 후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 또한 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인 보장보험인 경우 주계약의
 피보험자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.




  【예시】
  · 피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
    이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
    일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 암보장개시일: 제2-2조의2(‘암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’, 제2-2조의3(‘암(기타피부
    암 및 갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’, 제
    2-2조의4(‘기타피부암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘기타피부암’, 제2-2조의5(‘갑상선암’의
    정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘갑상선암’ 및 제2-2조의6(‘전립선암(전이포함)’의 정의 및 진단
    확정) 제1항에서 정한 ’전립선암(전이포함)’ 및 제2-2조의7(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암,
    초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암,
    초기갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날
    로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이
    지난 날의 다음 날로 합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의2(‘암’의 정의
 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암’, 제2-2조의3(‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정)
 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 갑상선암 제외)’, 제2-2조의4(‘기타피부암’의 정의 및 진단 확정) 제1
 항에서 정한 ‘기타피부암’, 제2-2조의5(‘갑상선암’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘갑상선암’, 제2-
 2조의6(‘전립선암(전이포함)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ’전립선암(전이포함)’ 및 제2-2조의
 7(‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한
 ‘납입면제의 대상이 되는 암(기타피부암, 초기갑상선암 제외)’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의)
 제3호의 암보장개시일로 하며, 회사는 그 날로부터 이 특약이 정하는 바에 따라 보장합니다.