상급종합병원입원특약(맞춤간편가입)(KA1.1) 무배당 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 ① 이 특약의 보험금은 제2항에서 정한 ‘상급종합병원 입원급여금’ 및 제2-3조의2(‘1년 보험료 납입지원
 ’ 사유)에서 정한 ‘1년 보험료 납입지원금’을 말합니다.
 ② 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병으로 진단받거나 재해가 발생하여 그 치료를 직접적
 인 목적으로 2일 이상 상급종합병원에 입원하였을 경우에는 보험수익자에게 약정한 상급종합병원 입원
 급여금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
 ※ 상기 질병 또는 재해는 ‘질병 및 재해분류표’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
       다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로
       인하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때
       에는 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
       다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은




    지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 계약일부터 1년 미만에 재해 이외의 원인으로 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 ‘상급종
 합병원 입원급여금’ 지급사유가 발생한 경우 계약일부터 1년 이후 보험금 지급사유 발생시 지급하는 ‘상
 급종합병원 입원급여금’ 50%를 지급합니다. 다만, 질병의 치료를 직접적인 목적으로 인한 상급종합병원
 입원급여금의 최초 입원일이 계약일로부터 1년 미만에 발생하였다 하더라도 입원일이 계약일로부터 1년
 이후까지 계속되었을 경우, 1년 미만 기간의 상급종합병원 입원급여금은 50%를 지급하며, 1년 이후 기
 간의 상급종합병원 입원급여금은 100%를 지급합니다.
  【예시】
  계약일 : 2016년 5월 2일, 입원일 : 2017년 4월 20일부터 2017년 5월 10일,
  특약가입금액이 1,000만원이고, 재해 이외의 원인으로 상급종합병원에 입원한 경우
  ⇒ 2017년 5월 1일까지는 1만원, 2017년 5월 2일부터는 2만원을 기준으로 계산하여 상급종합병원 입
      원급여금을 지급합니다.
 ② 상급종합병원 입원급여금의 지급일수는 상급종합병원에 입원한 일수만을 합산하여 계산하며, 1회 입
 원당 120일을 최고한도로 합니다.
 ③ 피보험자가 동일한 ‘질병 또는 재해’로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원에 입원을
 2회 이상 한 경우(다른 상급종합병원으로 이전(移轉)하여 입원한 경우도 포함합니다)에는 1회 입원으로
 보아 각 입원일수를 더하고 제2항을 적용합니다.
 ④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 다음 각 호의 1에 해당하는 입원은
 새로운 입원으로 봅니다.




 1. 상급종합병원 입원급여금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일이 경과한 날부터 개시한 입원
 2. 상급종합병원 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 퇴원없이 계속 입원하여 180일이 경과한 날부
  터의 입원
【제2-5조 제4항 제2호 관련 보장기간 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


    1일     보장기간         보장제외              1일     보장기간     ∙∙∙
 최초 최초입원일 (120일) 상급종합병원 (180일)             보장    (120일)       퇴원일
입원일    +1일       입원급여금이                    재개일            ∙
                   지급된
                 최종입원일                           ∙
                                                 ∙
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 상급종합병원
입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
⑥ 피보험자가 상급종합병원 입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 만료되었을 경
우에는 그 계속 중인 입원기간에 대하여도 제2항에 따라 계속 상급종합병원 입원급여금을 지급합니다.
⑦ 피보험자가 ‘상급종합병원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 상급종합병원에 해당하는 병
원으로 이전하여 입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항의 상급
종합병원 입원급여금을 이전하여 입원한 날의 다음날부터 지급합니다.
【‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’에서 상급종합병원(병원B)으로 이전한 경우 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


             보장제외          1일           보장
  병원A                  병원B로                        퇴원일
최초입원일                   이전                        5월15일
 3월15일                 4월15일
⑧ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 ‘상급종합병원 이외의 의료기
관’으로 이전하여 입원한 경우 제2항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항의 상급
종합병원 입원급여금을 이전하여 입원한 날까지 지급합니다.
【상급종합병원(병원B)에서 ‘상급종합병원 이외의 병원(병원A)’으로 이전한 경우 예시】


                        퇴원없이 계속 입원


    1일           보장                              보장제외
  병원B                          병원A로
최초입원일                           이전                             퇴원일
 3월15일                         4월15일                          5월15일

⑨ 제2-2조의9(법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경) 제1항에도 불구하고 피보험자가 ‘상급종합병
원 이외의 의료기관’에 입원하여 치료를 받던 중 해당 의료기관이 상급종합병원으로 지정되는 경우 제2
항 내지 제4항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항의 상급종합병원 입원급여금을 상급종합병
원 적용일의 다음날부터 지급합니다.





【‘상급종합병원 이외의 병원’에서 상급종합병원으로 지정된 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


              보장제외              1일             보장
상급종합병원                     상급종합병원
이외의 병원                       적용일                            퇴원일
 최초입원일                      4월15일                          5월15일
  3월15일
⑩ 피보험자가 상급종합병원에 해당하는 병원에 입원하여 치료를 받던 중 해당 병원의 상급종합병원 지
정이 취소된 경우 제2항 및 제3항을 적용하여 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항의 상급종합병원 입원
급여금을 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 지급하며, 제5항의 ‘새로운 입원’은
지급하지 않습니다.
【상급종합병원 입원 중에 상급종합병원의 지정이 취소된 경우 예시】


                         퇴원없이 계속 입원


    1일           보장                          보장
상급종합병원                     상급종합병원                           퇴원일
 최초입원일                     취소 적용일                          5월15일
  3월15일                     4월15일
⑪ 피보험자가 2가지 이상의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 하여 상급종합병원에 입
원한 경우에는 하나의 질병 또는 재해로 인한 상급종합병원 입원급여금을 지급합니다.
⑫ 이 특약의 보험료 납입기간 중 피보험자가 보장개시일(‘갑상선암’은 암보장개시일) 이후에 사망하고,
그 후에 ‘기타피부암’, ‘갑상선암’, ‘기타뇌졸중’, ‘기타뇌혈관질환’, ‘심부전’, ‘협심증’ 또는 ‘기타 허혈성
심장질환’을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 하여 제2-3
조의2(‘1년 보험료 납입지원’ 사유)의 ‘1년 보험료 납입지원금’을 지급합니다. 그러나, 보장개시일(‘갑상
선암’은 암보장개시일)의 전일 이전에 ‘기타피부암’, ‘갑상선암’, ‘기타뇌졸중’, ‘기타뇌혈관질환’, ‘심부전’,
‘협심증’ 또는 ‘기타 허혈성 심장질환’으로 진단이 확정된 경우에는 ‘1년 보험료 납입지원금’을 지급하지
않습니다.
⑬ 피보험자가 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 '암(기타피부암 및 초기갑상
선암 제외)' 또는 ‘갑상선암’으로 진단이 확정되었을 경우에는 그 진단일부터 그 날을 포함하여 90일 이
내에 계약자는 이 특약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이 특약의 이미 납입한 보험료
를 돌려드립니다.
⑭ 보험료 납입이 면제된 경우, 제13항의 이미 납입한 보험료는 계약자가 실제로 납입한 보험료로 합니
다.
⑮ 보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 '암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)'
또는 ‘갑상선암’으로 진단 확정되었으나 제13항에서 계약자가 이 특약의 취소를 선택하지 않은 때에는
보험계약일(부활(효력회복)일)부터 암보장개시일 전일 이전에 진단 확정된 '암(기타피부암 및 초기갑상선
암 제외)' 또는 ‘갑상선암’이 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이되어 제2-3조의2(‘1년 보험료
납입지원’ 사유)에서 정한 ‘1년 보험료 납입지원금’ 지급사유 또는 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항
의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우라도 ‘1년 보험료 납입지원금’을 지급하지 않으며, 보험료의 납
입을 면제하지 않습니다. 다만, 청약일(부활(효력회복)청약일)부터 암보장개시일 전일 이전에 '암(기타피
부암 및 초기갑상선암 제외)' 또는 ‘갑상선암’으로 진단 확정 받더라도 암보장개시일부터 5년이 지나는
동안 그 '암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)' 또는 ‘갑상선암’으로 인하여 추가 진단(단순 건강검진
제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 암보장개시일부터 5년이 지난 이후에는 제2-3조의2(‘1년 보험료 납
입지원’ 사유)에서 정한 ‘1년 보험료 납입지원금’ 지급사유 또는 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항의
보험료 납입면제 사유에 따라 ‘1년 보험료 납입지원금’을 지급하거나 보험료 납입을 면제하여 드립니다.



  제15항의 ‘암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1-8조(보험료의 납입이 연체되는 경우
 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
  보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유) 제2항, 제2-3조의2(‘1년 보험료 납입
 지원’ 사유) 및 제2-4조(보험료 납입면제 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약
 자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
 관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드
 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 보장개시일(‘암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)’은 암보장개시일)
 이후에 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 장해지급
 률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되거나 ‘암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)’, ‘뇌출혈 및 뇌경색증’,
 ‘급성심근경색증’으로 진단 확정되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니
 다.
 ② 또한 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 이 특약의
 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 약관에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021.1.1.시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개정
 된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 약관에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.




  ·피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 주계약의 피보험자로 합니다.
  2. 암보장개시일: 제2-2조의5(‘암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서
      정한 ‘암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)’ 및 제2-2조의8(‘1년 납입지원의 대상이 되는 질병’의
      정의 및 진단 확정) 제1항 제2호에서 정한 ‘갑상선암’에 대한 보장개시일은 계약일로부터 그날을
      포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다. 다만, 특약을 부활(효력회복)하는 경우 부활(효력회
      복)일부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다.
  3. 질병 또는 재해: 별표 2-3 ‘질병 및 재해분류표’에서 정한 질병 또는 재해를 말합니다.
  4. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  5. 약정보험료: 제2-3조의2(‘1년 보험료 납입지원’ 사유)에서 정한 ‘1년 보험료 납입지원금’ 지급사유가
      발생한 시점에 매월 계속 납입하기로 약정한 이 특약의 월납보험료를 말합니다.
  6. 1년 보험료 납입지원금: ‘약정보험료 × 12’를 말합니다

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 다만, 제2-2조의5(‘암(기타피부
 암 및 초기갑상선암 제외)’의 정의 및 진단 확정) 제1항에서 정한 ‘암(기타피부암 및 초기갑상선암 제외)’
 및 제2-2조의8(‘1년 납입지원의 대상이 되는 질병’의 정의 및 진단 확정) 제1항 제2호에서 정한 ‘갑상선
 암’에 대한 보장개시일은 제2-1조(용어의 정의) 제2호의 ‘암보장개시일’로 하며, 회사는 그 날부터 이 약
 관이 정하는 바에 따라 보장합니다.