질병재해수술보장특약(8대특정질환제외)(TA2.1) 무배당[일반가입형, 건강가입형(10년)] 약

제 2-3 조 보험금의 지급사유
 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 ‘수술 보장 대상 질병 및 재해(8대특정질환제외)’로 인하여
 수술을 받았을 경우 보험수익자에게 약정한 ‘수술자금’(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니
 다. (동일한 질병당 연간 1회한, 재해 사고일자당 1회를 한도로 함)

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납
 입면제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
    다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
    하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
    보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
    다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지
    급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 이 특약에서 보장의 대상이 되는 재해는 보험기간 중 발생한 재해에 한합니다.
 ② 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 ‘동일한 질병’이란 한국표준질병∙사인분류상 분류번호의 소분류(3자
 리)가 같은 질병을 말합니다.
 ③ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘수술자금’은 동일한 질병으로 인한 경우에는 연간 1회에 한하여 보장
 합니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.



 ④ 회사는 피보험자가 서로 다른 질병을 직접적인 원인으로 동시에 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은
 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회의 '수술자금'만 지급합니다. 다만, 동시에 두 가지 이상의
 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인
 수술을 받은 경우에는 각각의 수술자금을 지급합니다. 이 경우에도 동일한 질병당 연간 1회, 재해 사고
 일자당 1회 한도 제한에 따라 수술자금이 지급되지 않을 수 있습니다.
 【동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우】
 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우라 함은 같은 수술실에서 수술 부위와 관계없이 시간적으로
 연속하여 두 가지 이상의 수술을 받는 것을 말합니다.
 ⑤ 제4항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머
 리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔,
 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
 ⑥ 제2-3조(보험금의 지급사유)의 ‘재해 사고일자’당 한도는 재해가 발생한 날짜를 기준으로 하며, 다음
 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에도 ‘수술자금’을 1회에 한하여 지급합니다.
  1. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 두 종류 이상
      의 수술을 받은 경우
  2. 사고일자가 같은 재해(두 가지 이상의 재해가 발생한 경우를 포함합니다)를 원인으로 동일한 종류
      의 수술을 2회 이상 받은 경우
 ⑦ 시각기 관련 '레이저(Laser)에 의한 안구 수술' 또는 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동
 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 등의 경우,
 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급하며, 이
 경우에도 제2-3조(보험금의 지급사유)에서 정한 동일한 질병당 연간 1회, 재해 사고일자당 1회 한도제
 한을 적용합니다.
 ⑧ 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 및 제2-4조(보험
 료 납입면제 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를
 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소
 속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전
 액 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인보장보험인 경우 주계약의 피보험
 자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유
 가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2025-299호, 2026.1.1. 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해 분류
 가 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  ·피보험자가 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진단
  당시 제10차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당하지
  않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  ·피보험자가 진단 당시의 제9차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질병
  으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제10차 개정 한국표준질병·사인분류
  가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
 이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니
 다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
      이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
      일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
  3. 태아보장기간: 계약체결일로부터 출생시점(출산 또는 분만 과정에서 보험금 지급사유가 발생하는
      경우 포함)까지의 기간을 말합니다.
  4. 수술 보장 대상 질병 및 재해(8대특정질환제외): ‘수술 보장 대상 질병 및 재해(8대특정질환제외) 분
      류표’(별표 2-3 참조)에서 정한 질병 및 재해를 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 회사는 그 날부터 이 특약이 정
 하는 바에 따라 보장합니다.