스포츠손상 수술보장특약(맞춤가입)(TA1.1) 무배당[일반고지형] 약관

제 2-3 조 보험금의 지급사유



 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익
 자에게 약정한 보험금(별표 2-1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급합니다.
   1. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘특정 무릎인대파열 및 연골찢김’으로
     진단이 확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(최초 1회한): 재
     해 특정 무릎인대파열 및 연골찢김 수술자금
   2. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘아킬레스힘줄손상’으로 진단이 확정
     되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(최초 1회한): 재해 아킬레스
     힘줄손상 수술자금
   3. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘탈구, 염좌 및 과긴장’으로 진단이 확
     정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우(1회당): 재해 탈구, 염좌
     및 과긴장 수술자금
   4. 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해를 직접적인 원인으로 ‘재해골절Ⅱ(치아파절 제외)’로 진단이
     확정되고, 보험기간 중 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘급여 철심제거수술’을 받았을 경우(1회당
     지급하며, 연간 1회를 한도로 함): 급여 재해골절 철심제거 수술자금
 ② 제1항 제3호에도 불구하고 동일한 치료 목적을 위하여 일련의 수술을 받은 경우는 해당 항목의 1회
 의 수술로 간주하여 1회의 수술자금을 지급합니다.

제 2-7 조 보험금을 지급하지 않는 사유
 회사는 다음 중 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않으며 보험료 납입면
 제 사유가 발생한 때에는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
  1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
      다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로 인
      하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하며 보험료 납입면제 사유가 발생한 때에는
      보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
  2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
      다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은
      지급합니다.
  3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제 2-5 조 보험금 지급 및 보험료 납입면제에 관한 세부규정
 ① 제2-3조(보험금의 지급사유) 제1항 제4호에서 정한 급여 재해골절 철심제거 수술자금은 연간 1회를
 한도로 지급하여 드립니다. 다만, ‘연간’이란 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의
 기간을 의미합니다.
 ② 보험수익자 또는 계약자와 회사가 제2-3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 및 제2-4조(보험
 료 납입면제 사유) 제1항에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 또는 계약자와 회사가 함께 제3자를
 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속
 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 또는 보험료 납입면제 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액
 부담합니다.

제 2-4 조 보험료 납입면제 사유
 ① 이 특약의 보험료 납입기간 중 이 특약의 피보험자가 장해분류표(별표 1-1 참조) 중 동일한 재해 또
 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상 장해상태가 되었을
 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
 ② 이 특약의 피보험자와 주계약의 피보험자가 동일하고(주계약이 2인보장보험인 경우 주계약의 피보험
 자 중 1인과 동일한 경우를 포함합니다) 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입면제 사유
 가 발생한 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

제 2-2 조 한국표준질병·사인분류 적용 기준
 ① 이 특약에서 규정하는 질병 및 재해 분류는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD : 통계청 고시 제
 2020-175호, 2021. 1. 1 시행)가 기준이나, 이후 진단(재해의 경우 발생) 당시 한국표준질병·사인분류가 개
 정된 경우에는 개정된 기준으로 최종 판단합니다.
 ② 진단(재해의 경우 발생) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해
 해당여부를 판단하며, 진단(재해의 경우 발생) 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병 및 재해분류가
 변경되더라도 이 특약에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
 ③ 제1항을 적용함에 있어 이 특약에서 진단 기준을 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
  【예시】
  · 피보험자가 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하는 질병에 해당하나, 진
  단 당시 제9차 개정 한국표준질병·사인분류가 적용되고 그 기준으로는 약관상 보장하는 질병에 해당
  하지 않을 경우에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
  · 피보험자가 진단 당시의 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 기준에서는 약관에서 보장하지 않는 질
  병으로 보험금 청구가 되어 보험금 지급이 거절되었으나, 진단 이후 제9차 개정 한국표준질병·사인분
  류가 적용되고 그 기준에서는 보장하는 질병에 해당된다고 하더라도 보험금을 지급하지 않습니다.

제 2-1 조 용어의 정의
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
  1. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
   이 특약의 피보험자는 주계약이 1인보장보험일 때에는 주계약의 피보험자로, 주계약이 2인보장보험
   일 때에는 주계약의 주피보험자로 합니다.
  2. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

제 2-1 조의 2 특약의 보장개시일
 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.